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主任查房:嗜睡伴皮膚黃染加重 1 天 2019-06-21 09:27:18

醫師匯報病歷 

患兒,男,3 天,因「嗜睡伴皮膚黃染加重 1 天」入院。胎齡 37+1w,「其母胎膜早破 2 天」剖宮產娩出,羊水Ⅰ度。Apgar 評分 1 分鐘 9 分,5 分鐘 9 分。出生體重 3000g。生后混合喂養,吃奶少,無嘔吐,二便偏少。昨日起嗜睡、反應差、哭聲減少減弱,顏面皮膚出現輕度黃染,不發熱。今日起不吃,皮膚黃染迅速加重,無抽搐。

1. 查體:血壓 60/40 mmHg,嗜睡、反應差、哭聲弱,顏面、軀干皮膚中度黃染,陽黃。臍部可見少許漿性滲出,臍輪無紅腫,吸吮反射、擁抱反射等原始反射減弱,其他(-)。

2. 初步診斷:新生兒敗血癥 

3. 輔助檢查:送檢血培養、耳道分泌物培養、臍部分泌物培養、尿培養、腦脊液培養。 查血白細胞 38×109/L,中性粒細胞 82%,桿狀核細胞 / 中性粒細胞比率 0.27,血小板 65×109/L,紅細胞 5.0×1012/L; 超敏 C 反應蛋白(CRP)>10000 ng/ml(參考值:成人 <700,新生兒 <2000),降鈣素原(PCT)0.324 ng/ml(參考值:成人 0.000-0.046,新生兒 0~6h < 2,18~30h < 21,42~48h < 2); 腦脊液:稍紅(穿刺有損傷),白細胞:152×106/L、多核 85%、單核 15%,紅細胞 2.5×109/L(未見皺縮紅細胞)、蛋白 8.45 g/L、糖 1.19 mmol/L、氯化物 114.2 mmol/L; 血氣分析示輕度代謝性酸中毒;末梢血糖 2.3 mmol/L; 總膽紅素 295.3 μmol/L,直接膽紅素 23.6 μmol/L,肝腎功能、心肌酶譜、電解質等無明顯異常。尿常規無異常。

4. 入院診斷:新生兒敗血癥、新生兒化膿性腦膜炎、新生兒高膽紅素血癥 

5. 入院處理:靜脈給予青霉素 15 萬 U q8h + 頭孢噻肟 150 mg q12h,光療等。2-3 天后耳道分泌物培養回報「培養到大腸埃希菌」,臍部分泌物培養、尿培養、腦脊液培養均陰性。 入院第 2 天,停用青霉素,加用氨曲南 90 mg q8h(首劑加倍),聯合頭孢噻肟繼續積極抗感染,并靜注免疫球蛋白 1.25g qd×5 天。 5 天后血培養回報「培養到大腸埃希菌」。

入院第 5 天,反應好轉,黃疸減輕,吃奶增加,體溫正常,臍部干燥,原始反射正常引出。復查血白細胞 21×109/L,中性粒細胞 63%,血小板 175×109/L;超敏 CRP 388.70 ng/ml,PCT 0.412 ng/ml。未換藥,繼續鞏固治療,計劃共 14~21d。 主任常問實習醫師的問題 

1. 問:新生兒敗血癥的臨床表現?

答:新生兒敗血癥早期不典型,表現為反應差、嗜睡、發熱或體溫不升、不吃、不哭、體重不增等癥狀。出現以下表現時應高度懷疑敗血癥:

(1) 黃疸:有時是敗血癥的唯一表現,表現為黃疸迅速加重、消退延遲或退而復現;

(2)  肝脾大:出現較晚,一般為輕至中度大;

(3)  出血傾向:皮膚黏膜瘀點、瘀斑、針眼處滲血不止,消化道出血、肺出血等,嚴重時發生 DIC;

(4)  休克:面色蒼灰,皮膚呈大理石樣花紋,血壓下降,尿少或無尿,硬腫癥出現常提示預后不良;

(5) 其他:嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹、呼吸窘迫或暫停、青紫;

(6) 可合并肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎、化膿性關節炎和骨髓炎等。

2. 問:新生兒腰穿損傷后留取的血性腦脊液中,如何準確計算腦脊液中實際的白細胞數?

答:新生兒腰穿較易損傷,該患兒腦脊液中紅細胞 2.5×109/L,按照外周血常規紅細胞(5.0×1012/L)與白細胞(38×109/L)的比例,大約應有 19×106/L 白細胞系穿刺損傷帶入腦脊液的,因此腦脊液中實際的白細胞數為 152×106/L 減去 19×106/L,等于 133×106/L。(主任補充:理論上是這么算的,但近年來也有權威專家認為,這樣計算并不可靠。) 主任常問住院醫師、主治醫師的問題

1. 問:新生兒敗血癥的診斷標準?

答:新生兒敗血癥診療方案(中華醫學會兒科學分會新生兒學組,2003 年):

(1) 確定診斷:具有臨床表現并符合下列任 1 條: 血培養或無菌體腔內培養出致病菌; 如果血培養標本培養出條件致病菌,則必須與另次(份)血、或無菌體腔內、或導管頭培養出同種細菌。

(2)  臨床診斷:具有臨床表現且具備以下任 1 條: 非特異性檢查 ≥ 2 條; 血標本病原菌抗原或 DNA 檢測陽性。

2. 問:上述非特異性檢查是指哪些? 答:非特異性檢查指: 白細胞計數:出生 12 h 以后采血結果較為可靠。WBC 減少 (<5×109/L),或 WBC 增多 (≤ 3d 者 WBC>25×109/L;> 3d 者 WBC > 20×109/L); 白細胞分類:桿狀核細胞 / 中性粒細胞 (immature/total neutrophils,I/T)≥ 0.16。 C- 反應蛋白 (CRP):為急相蛋白中較為普遍開展且比較靈敏的項目,炎癥發生 6~8h 后即可升高,≥ 8 μg/ml。有條件的單位可作血清前降鈣素 (PCT) 或白細胞介素 6 (IL-6) 測定。 血小板 ≤ 100×109/L。 微量血沉 ≥ 15 mm/1h。 主任總結 1. 入院診斷 同意診斷為「新生兒敗血癥、新生兒化膿性腦膜炎、新生兒高膽紅素血癥」。

3. 診斷依據

(1) 患兒,男,3 天。因「嗜睡伴皮膚黃染加重 1 天」入院。

(2)  其母胎膜早破 2 天,羊水Ⅰ度。嗜睡、反應差、哭聲減少減弱,皮膚黃染迅速加重。

(3) 血壓 60/40 mmHg,嗜睡、反應差、哭聲弱,顏面、軀干皮膚中度黃染,原始反射減弱。

(4) 輔助檢查:血白細胞 38×109/L,中性粒細胞 82%,桿狀核細胞 / 中性粒細胞比率 0.27,血小板 65×109/L;超敏 C 反應蛋白(CRP)>10000 ng/ml,降鈣素原(PCT)0.324 ng/ml;

(5) 5 天后血培養回報「培養到大腸埃希菌」。

(6) 腦脊液:白細胞:約為 133×106/L、多核 85%、單核 15%,蛋白 8.45 g/L、糖 1.19 mmol/L。 注意:腦脊液中的蛋白,在足月新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準是:>0.1~1.7 g/L,范圍較寬。該患兒蛋白 >6 g/L,提示預后較差,腦積水發生率高。腦脊液中的白細胞數,在足月新生兒化膿性腦膜炎的診斷標準是:日齡 32×106/L(《實用新生兒學》,第 4 版);出生 ≤ 28d 的新生兒腦脊液白細胞計數參考值:第 95 百分位數為 19×106/L(PEDIATRICS,2010;125(2):257–264),與其他年齡組有著很大的不同。

4. 治療 

(1) 入院后該患兒病原菌尚未明確前,同意經驗性地選用既針對革蘭陽性菌又針對革蘭陰性菌的兩聯抗生素,即:青霉素 + 頭孢噻肟。

(2) 根據病原菌可能來源初步判斷病原菌種類:產前或產時感染以大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌較常見,故入院第 2 天,停用青霉素。

(3)  入院第 2 天診斷為化腦,耳道分泌物培養回報「培養到大腸埃希菌」,故加用氨曲南 90 mg q8 h,且首劑加倍,聯合頭孢噻肟繼續積極抗感染。

(4)  入院 5 天后血培養回報「培養到大腸埃希菌」,由于進口藥敏試紙限制,無法證實頭孢噻肟、氨曲南是否敏感,但臨床表現及實驗室指標均明顯好轉,故繼續鞏固治療。

(5) 新生兒大腸埃希菌敗血癥療程 10~14d,合并大腸埃希菌所致化膿性腦膜炎者,療程 14~21d。不推薦使用糖皮質激素輔助治療。

(6) 如果用藥正確,但療效不佳或腦脊液培養陰性但仍有未明原因的發熱時,應注意是否并發腦室膜炎,其發生率可達 65%~90%。

           來源:丁香園

 

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